１１月３０日　日曜日

ニシムクサムライ・・・今日で１１月が終わるのだな。明日から１２月　ウキウキとするようなクリスマスの雰囲気やら、せわしない年末の雰囲気やら、スノータイヤに交換しないとなあっていう何となく追われた感覚などの入り交じる今日この頃である。朝からのテレビ番組はまたまたお金の話ばかりである。そういえばマイナンバー制っていつから始まるのだったかしらん。アメリカにいる頃にはソーシャルセキュリティーナンバーっていうのがあって、national tax revenueっていうお役所だったか（違うかな？）が発行して、様々な書類業務の際に記入を要求されたのを思い出す。これで税金の取り逸れなく公平に徴収されるのであればまあ良いのかなとも思う。なんて思いながらぼーっとテレビを見ていると、ふるさと納税の話題が取り上げられていた。初めて知ったのだが、これって自分のふるさとでなくてもどこでも寄付できる制度だったんだそうな。摩訶不思議。んじゃ「ふるさと・・」でもなんでもないじゃん。こういうほのぼのしたネーミングには何か落とし穴がありそうな・・・と考えてしまう小生はやっぱりひねくれ者だな。でもよくよく考えると、もともと寄付行為者の居住する自治体に納められるべき住民税が別の自治体の税収増の為に消えていく訳なのであって、本来住民税はそれを元手に自分の住んでいる町を良くしてもらう為に納めるものであるはずなのだよな・・・。何かへんだゾ。プレミアム商品券なんていうシロモノもそうである。それに付加される10パーセントの利益も実のところは国庫だったり自治体の財源頼りな訳で、自分の懐が直接痛まないのだが、結局それは税金だったり将来のツケだったりする訳だ。得したなっ〜て喜んでお買い物をしている我々は、知らず知らずのうちに10パーセント増しの支出を強いられているっていう訳か・・・うんうん、やっぱ官僚さんたちは頭が良いな。

http://www.youtube.com/watch?v=uSBJL-Wo9xM

やっぱスラッシュはCDごと必要なのです、ハイ（うるさいので良い子のみんなはクリックしないようにね〜）

１１月２９日　土曜日　雨

いつもより早い時間に目覚めたためブログアップ・・目覚めたのは雨音のせいでした（眠り浅っ）。

残薬を減らそう！

患者さんにいろいろと処方するのですが、意外にそっくりそのまま残っていたり、理由を聞くと薬の紙（薬剤情報提供）に怖い事が色々書いてあったので・・・というお返事が帰ってくる事もあります。また、カルテとにらめっこするだけで前回の受診日からの逆算で機械的に◯◯日分って処方をしていても、実際には飲み忘れ等があってご自宅にたくさん残っているという場合もあるでしょう。これらのお薬は、１年に１度の（？）大掃除の際に、燃えるゴミとともに葬り去られる運命なのかもしれません。国民の大切な大切な医療費が、まさにドブに捨て去られて行くのです。そして儲かったのは・・・、という悲しい現実。こういう事にやはり医師は自覚的であらねばなりません。

先日訪問診療先で、薬剤師さんとばったり出くわしました。日頃はお電話のお声だけでしかお目に（お耳に）かからないのですが、こういう事もあるのです。なぜならば、小生も積極的に利用させて頂いている”居宅薬剤管理”というシステムがあるからです。これは介護保険でのシステムですが、健康保険でも在宅薬剤管理というのがあります（と思います）。もちろん、薬局や医院に足を運べない患者さん達にはとっても便利な有り難いシステムなのですが、実際に訪問して頂いている場面を見ていますと、患者さんが出して来られる薬剤の袋（薬袋・・やくたいっていうそうです）をすべてひっくり返して、◯◯が何錠、△△が何錠って数えては、後に情報提供を送って下さいます。そうすると我々はその情報に従って、差し引き勘定で次回のお薬が処方できるって言う寸法ですね。どうでしょう？合理的って思われませんか。もちろんそのための費用負担は発生しますが、節約される薬剤費で十分カバーされておつりが来ることが多いです。以上お金のお話でした。

これが読みたくて、まずは初代”なんクリ”を読む事にします・・。

１１月２４日　月曜日　晴れ

穏やかな日が続いている。本当に時の経つのは早く、もうクリスマスだ年賀はがきだと年の瀬の雰囲気である。先日も少し触れたが年末に衆議院解散総選挙の今年、どういう国民の断が下されることになるのか。テレビの街頭インタビューやアナウンサーのコメントを聞いていると「与党に対する信頼も薄れてきたが、さりとて野党にも信頼できる補完勢力がなく・・・」というやつ。だから投票しても無駄か・・・という無力感に苛まれるのはわからないでもないのだが、そもそも民主主義とはそんなシロモノではないのかなと考えている。よりましな意見を採択する。消費税が上げられると生活は困るのだが、社会保障の財源はどうなるのか。厚労省のホームページをのぞくとそんな文言が目に入る。他方で、消費税率は日本は低いのだが、国税全体の収入比率からすると、我が国は他の先進諸国と遜色ない数字であるという意見があったり。何が本当で何が本当でないのかよくわからなくなってくる。おそらくそれぞれの意見はそれなりに真実なのだろう。物事をあらゆる面から眺めるとは、おそらくそういうことなのだろう。間違いないことはただ一つ、このまま行くと日本の財政状況は困難に直面するであろうし、社会保障も破綻の憂き目に遭うかも知れないということである。小生も医療と介護に携わっているのであるから、今年は、いや来年はもっとこの問題を勉強してみようと思っている。考えてみれば限られた医療費を行使するにあたって、勤務医の時代には急性期疾患の代表である外科手術に取り組んでいたし、その恩恵を被る患者さんの代弁者たる行動を取っていたと思う。いまは・・・在宅医療であったり外来慢性期疾患の患者さんを診ている訳であるから、これらの患者さんに手厚い社会保障制度であってほしいと願っている。同じ医師でありながら、立場によって自然と考え方に違いが生じてくるなんて、昔は考えたこともなかったな・・・。ま、ステイクホルダーのために行動する、ということは社会通念上おかしなことでもなんでもないのだが。

でも消費税って逆進課税の最たるものだっていう意見や、消費税をあげても実際の税収が下がったら意味がないでしょっていう意見にはなるほどと思ってしまうのですがどうなのでしょう？　だれか教えてくらさい・・・

１１月１７日　月曜日　突然の雨

更新をサボっているとあっというまに１１月も後半である。ほんと月日の経つのは早いものだ。外来ではというと・・のどを真っ赤にして来られる患者さんが多いように思う。インフルエンザはまだ一名診察しただけ。そろそろ気温が下がって来ているので、ワクチンをお考えの方はそろそろご準備を・・・。かくいう小生も先週半ばからのどがヒリヒリ、頭がぼーっとするやらですぐれない日々を送っていたのだが、週明けはかなり体調も回復してきた。プライマリケアの大御所の先生が先日ツイッターでつぶやいておられたのだが、「風邪で休めない世の中がどうかしてるんだ・・」っていうやつ。御意！患者さんは口々に「明後日に大事な◯◯があるので、何とかそれまでに・・・」と申されるのですが、全力で処方を考えはしますが、あとは神様お願い・・・っていう心境なのである、ハイ。これが偽らざる医者の本音のはず。むろん即効性のある注射などがあるのなら、いくら払ってでも良いから購入したいのだが、そんなものは・・・・ナイ（泣）。高濃度ビタミンもニンニクエキスもおそらく助けてはくれないであろう。they can do nothing helpful….現実は厳しいものだ・・が、何度も言うように１日でも早く回復して頂けるように、全力で処方は考えるのだ！夏が暑ければ冬が待ち遠しくなり、身を切る寒さには夏を待ちこがれる・・・人間とは何と無い物ねだりをする生き物なのだろう。もうすぐ師走・・・・早いな、いちねんって（汗）

今年は使う機会があるのかな？（あ、こんなに大きいのは持ってませんよ）

それにしても年末に解散ってほんとなのかな。そんな皆さん暇じゃないと思うのだが。三角大福中さん達の頃は、雪の季節は選挙を避けていたらしいのだけれど（雪国の人たちが困るでしょっていう理由で）ま、おかまいなしって感じなのか。でも衆議院定数って違憲っていう判断のまま手つかずなんじゃなかったかな・・！？違憲で選ばれた人たちが違憲の制度のままでもう一度選挙するってか。笑えないな・・・・ヤレヤレ

１１月６日　木曜日　くもり時々あめ（だったんだと思うたぶん）

今年はインフルエンザのワクチンに加えて、肺炎球菌ワクチンの公費負担が始まったのでやや忙しい・・。患者さんの中には明らかに誤解している方もおられるようで、説明もまた重要である。昔で言う流感は今のインフルエンザ、肺炎は肺炎。開業医として外来をしているとよく感じるのであるが、仕事中にしゃべっている事ってたくさんあるのだが、かなりの部分が患者さんごとに重複していて、同じ内容の繰り返しだな〜って思う。この作業に耐えられなければ、一般外来担当医失格である（自分にそれほど自信があるわけではないのだが）。特に、患者さんの固定観念を軌道修正させて頂かねばならないときなどのストレスったらないのである。そしてそのような場面は意外にも多い・・・。これからさらに多いシーズンに突入するのだ。インフルエンザ、ノロウイルス・・・色々な感染症。今日もその勉強会があり、伊根診療所の石野先生のご講演で勉強をさせて頂いた。なるほど、うんうんそれは自分もやってるぞとか、そーなのか、まだまだだなあ・・とか、いやいやそれはその通りなんだけど、プライベートな診療所でそこまで徹底するのハードル高いなあ・・とか、本当にためになるお話であった。慣習的に行われて来た治療をよりよいものに変えて行く作業は、事ほど左様に根気と知識の蓄積と、根気と根気と・・・・がいる作業なのだと思う。でもやらねば、大切な大切な医療費の差配を行う権利と義務を有している職業なのだから・・。無駄を省き、必要な事はおしかけて行ってでもやる！

無駄と言えば・・・抗生物質の無駄遣いはダメだけれど、いざとなったときのための何とやらも、本当に長い目で利益があるのかどうか・・・って思う事がよくあります。商売として成り立つってことは、とりもなおさず、商品を供給している側に利益が多いって言う事ですものねやっぱ。日本の保険医療ってそれなりの限度額設定がなされている訳ですし‥

１１月１日　土曜日

インフォメーションなのだかブログなのだか・・という見出しですみません。

インフルエンザの予防注射を希望する方がお見えになります。かく言う私も自分で左の肩にブスッと打っておきました。ワクチンというと、色々と副反応もあって賛否両論あるのですが、なぜかインフルエンザは皆さん迷う事なく希望される事が多いようです。今年の１０月からは肺炎球菌ワクチンの公費負担も始まっており、肺炎やらインフルエンザやらごっちゃになっている方も時々おられるので説明が必要です。肺炎の方は５歳刻みに対象者が決まっているので（あくまでも公費負担の対象となる方であって、それ以外の方でも自費で接種する事は可能です）、その説明も必要となります。まあ少ない負担で疾病予防の恩恵に被る事ができるわけで、ありがたい話ではあります（市長さん町長さんありがとう）。ところで、日本の常識は世界の非常識、とは度々耳にする言葉なのですが、ワクチンも例外に漏れずそういった側面があるようです。日本では多くのワクチンが皮下接種となっています。つまり皮膚の下の組織で、筋肉との間の部分に注射しなさいという決まりになっています。ところが、不活化ワクチン（麻しん風疹・おたふく・みずぼうそうなど以外の多くのワクチンがそれにあたります）では、世界的には筋肉注射が推奨されているという事実があります。皮下組織よりも血流が豊富で、免疫担当細胞との接触の機会が多い筋肉内がワクチンの効率がよいというのがその理論的背景となっているわけです。ところが日本の場合には、過去の筋肉注射の副作用で話題になった大腿四頭筋短縮症というトラウマがあるため、そのような運用になってしまっているようです。こういうことって、多くの人が納得できるかたちで見なおせたら良いのですけれど・・・。ついでに注射と言えば、「風邪に一本注射をうって・・！」とか「花粉症は時期初めに一本注射しておけば・・」という説もありますが、小生は？マークだと考えています。同じような事で、風邪には抗生物質を！というのは、すでにもう医師の間では常識的に××です。でもこれって意外にまだ患者さんの中では浸透していなくって、診察中にはその説明に時間を割かねばならない事もよくあります。多くの場合こういう患者さんは、過去の成功体験に基づいておられる事がほとんどです。「以前に鼻と咳の症状の風邪に◯◯◯を飲んですぐ治りましたので」というようなパターンですね。これも科学的には、飲んだ場合と飲まなかった場合を比較していないので何とも言えないのですが、おそらく抗生物質はなくても同じように治ったのだと思うのですけれど、実際に飲んだ結果、すぐに治ったという事実は動かし難いのであります。実際には風邪と肺炎を見分けるのが非常に重要な開業医の役割なのですが、肺炎ではなかった場合には、抗生物質を必要とするケースは非常に少なくなります。おそらく、強い咽頭炎（溶連菌という細菌が原因です）や強い炎症を伴う副鼻腔炎あるいは中耳炎というのがその対象ではないでしょうか。なので、ぜ〜んぶひっくるめて風邪症状を訴えて来院される患者さんの多くて１〜２割程度しかそれには該当しないのではないかと思います。

（愚痴だな・・・この内容）

アラスカに住んで自然を撮り続けた作家／写真家の星野道夫さんの作品を読んでいます。オーロラとかカリブーとか凄いんだろうな、きっと。白夜のアラスカを読んでいると、アルパチーノとロビンウイリアムスの映画「インソムニア」のけだる〜い感じを思い出しました。星野さんって、カムチャッカで熊に襲われて若くして亡くなられたのですね（合掌）。

１０月２５日　土曜日　晴れ

文章更新が途絶えて久しい・・。そろそろ何か記さねば

ってことで、「good enough」なのである。私流の解釈かもしれないが、これは「まあまあ　いいやん」とかいう意味なのかなと思う。つまり、完璧に良い(excellentな）わけではないのだが、足るを知るというか、そこそこ上等・・のような感じなのかな。齢８０を過ぎて来られると、膝や腰が痛くなるって言う事なのだが、よくよく考えると人間の体って良くできているなと思わされるのである。そもそも、どこの家電製品に８０年間も動き続けるものがあるだろうか。築３０年の家屋と言えば、必ずやどこかの扉が外れたり、窓がガタピシ滑りにくかったりするのではなかろうか。最新のパソコンや携帯等に至っては、３年経てば立派な型落ち品となるわけで。体重の８０パーセントもの重力を受け続け、時には飛んだりはねたりでその何倍もの荷重がかかっても、なお健気に働き続けてくれている・・関節。そう考えると多少痛くなったり、曲げにくくなったりするのもやむを得ないと考えるのは医者のご都合に過ぎるであろうか？もちろん病状は患者さんによってさまざま、慢性関節リウマチ等の疾患ではそんな事を言ってお茶を濁すわけにはいかないのであるが、そうでない概ね健康に過ごして来られてきた患者さんで、いわゆる変形性関節症というのは、病気なのか年齢とともに生じてくる変化なのか、線引きがむずかしい・・。鎮痛剤をたくさん飲むと痛みは収まるかもしれないが、代わりに胃潰瘍ができてしまったり、腎臓機能が影響を受けたりとその代償が高くつく事もあるので、なかなかに対処方法は難しい。そういう際には、時には考え方を切り替える事も必要なのかなと。まあまあ、ほどほどに歩けるし、じっとしてると痛みはないし・・・that’s good enough!!　（ただし、果たして２０年後同じ事を言い続けられるかどうか・・・自信はありませんが）

奥さんにそそのかされて受験してきました・・。結果は内緒ですが、一緒に受験したチビさんには完敗でした・・・（泣）丹後弁検定ならそこそこいけると思うのですけれど・・・。

１０月８日（だと思う）　水曜日

７０歳代の男性が肺炎にかかり、基幹病院の先生方が見事入院治療で治して下さった。だが、悲しい事に男性の嚥下機能（のみこむちから）は急速に低下して、肺炎が治った頃には、まったく飲み食いができない状態になってしまった。病院は肺炎が治った段階で、次に控えている患者さんのために、治癒した患者さんには当然の事ながら退院をして頂かないといけないわけで、その後の栄養療法についてご家族に選択をせまることとなる。これまた当然の振る舞いである。しかし問題はそれからで・・・男性の介護の担い手は、ご高齢の奥さんであるのだ。栄養方法について、例えば鼻から管を入れる方法とか、胃ろうとか具体的に説明を受けられたのだが、自分では決められないと途方に暮れてクリニックにやって来られる事となる。無理もない、日頃から半分寝たきりのご主人に寄り添って、一生懸命介護なさっていた矢先にふって湧いたような災難である肺炎、そしてこれまた突然ご飯が口から摂れなくなったから今後どうするか考えて欲しいと言われたのである。我々は、常日頃からこのような栄養方法については熟知しているのであるが、一般の人々にとっては、話としては理解できるものの、何の事やら良くわからないというのが本音であろう。ましてやその決定が自分の一存にかかっていると言われても・・・。そして今日、その方の退院前カンファレンスが開かれるというので、色々な障壁はあったのだが、何はともあれ馳せ参じて来た。病院の先生の名誉のために断っておくが、このように各種医療関係者にお声をかけて頂いて、時間を割いて下さるのはまだまだ一般的ではなく、とっても有り難く参加させて頂いたというのが本当のところである。そこで決定すべき事は、とどのつまり胃ろうか、鼻から管か、その他か・・と言う事なのだが、これを決めるには、１時間あっても２時間あってもまったく足りないのである。やれやれ・・・　勤務医をしていたころには、そんな事、想像のカタスミにもなかった事なのであるが、これが高齢化社会の現代医療の現実なのかな。改めて思い知らされる事となった。退院後の主治医として（勝手にそう小生が思っているだけかもしれないが）、思い切って提案をさせて頂いた。吉と出るのか否か・・・皆さん助けてね。

「俳優をやめた菅原です・・」だそうです。奇しくも、この間当ブログに書いていましたクウェンティンタランティーノと同じような趣旨の事を仰っていました。やっぱり映画はフィルムだっていうことのようです。

９月２９日　月曜日

週末の夜、家族で車に乗って家の近くを走っていた。突然・・・通りの横から２匹のネコがじゃれ合っているのか、くんずほぐれつしながらゴロゴロゴロ〜っと、道路に飛び出して来たのだ！あやうく子供達の前でひき逃げ犯になるところだった・・・（汗）おふざけもたいがいにして欲しいな〜・・・・

週末に縦貫自動車道を走っていると、いままで気付かなかっただけなのかもしれないが、あまり見た記憶のない看板が建っていた。「シカ、出没！」・・って、逆じゃないの？って思ったのは小生だけだろうか。彼らがのほほ〜んと暮らしていた山中に橋桁を作って、道路を延ばしていったのは我々人間なんじゃないのだろうかと。彼ら（彼女ら）にしてみれば、「注意！ヒト・車暴走」なのである。だからして・・・しかたなく看板を作らなきゃいけなかった人が仮に、「シカさん、ごめんね！ちょっと通らせて！」って書いておいてくれたならば、私はその人に座布団１枚！、意味もわかるし、スピードも落とすし、なにより運転していてほのぼのとした気持ちになるだろうな〜って思った次第です。ま、そんなことしたら怒り出す人々がたくさんおられるのでしょうけれど・・・そのくらいのユーモア、持っても良いんでないの？　「狭いニッポン、そんなに急いでどこへ行く！？」

９月２６日　金曜日

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140926-00010002-agrinews-soci

病院見舞い　生け花持ち込み禁止が波紋　日本花き卸売市場協会調査・・・

ということらしい。まじか・・。病室に生け花があると患者さんの心もなごみ、癒されて・・ではなかったのかな。花瓶の水にいろいろな細菌が繁殖するために、患者への感染を恐れるため、病院として禁止の措置を取っているところがあるとの事。関西では実に４割にあたる病院で生け花の持ち込みや院内での販売が禁止されていたとある・・。記事は花き卸側の立場として、市場調査を実施して今後の対応策を検討するという経済ニュースとしての側面を報じているのであるが、医療関係者としては少々異論のあるところではないだろうかと思う。だって、お見舞いに花束はつきものでして・・・看護助手さんが「あらまあ、きれいなお花ですねえ」とか言いながら、病棟の戸棚から花瓶を病室に持って行って活けてあげる場面をよく見ていた昔人間としては、そんなこといちいち取り締まる事柄かい！と思ってしまうのである。植物って、小さな小さな種子からあんなにも可憐な美しい花を実らせて、それこそ生命力の根源そのものを実感するものじゃああ〜りませんか。そりゃ何日も水を取り替えなかったり、アレルギーの患者にとっては害悪となりうるのかもしれないけれど、リスクがあるなら全面禁止にしましょうって言う”思考停止の思考回路”って最悪だと思うのだなあ。海外旅行行くのですか？デング熱を持ち帰るかもしれないから、渡航禁止にしましょうっていう対策と同じように思うので、仮にそんな事決定されたらみなさん怒り狂うのでは・・・？それを行うとこんなこんな、あるいはあんなリスクもあるけれど、こうしたらそのリスクは逓減できますよ、っていう筋道をつけていく方策を講ずるのが真のプロフェッショナルの仕事ってもんです！！花に罪はない。病室に花は飾ろう！（でもそれなりのルールは策定しましょうね）

里芋の葉柄を”ずいき”って呼ぶんですね。知らなかった・・・　訪問診療先でおばあちゃんが教えてくれた。うちのおばあちゃんもズイキの煮物をつくってたような気がする・・。どんな味だったのか覚えていないけれど、今食べると美味しいと思うんだろうな、きっと。