１０月７日　月曜日　晴れ

夏に舞い戻ったような日差しです。月曜日の祝日が多いので、月曜日に伺っている訪問診療の患者さんへは毎週変更となりこの時期は不規則な日程となっております。往診途中の車内でラジオを聞くことがありますが、経済情報のコーナーはとりわけ興味があるので聞き入っています。今週は米国メリーランド州のボルチモアの話題でした。ご存知のようにかつて世界の工場と言われたアメリカ合衆国は、コストカットの視点より、製造業を人件費の安い諸外国にどんどんと移動させていき、いわゆる空洞化と呼ばれる現象が起きているそうです。オバマ大統領は製造業をふたたびアメリカへ、というスローガンを張って対策を講じているそうですが、なかなか事はそう簡単ではないようです。ボルチモアでもコダックやゼロックスといった世界を代表する企業がかつては栄えていたのですが、いまでは地元の雇用の中心はジョンズホプキンス大学の付属病院ということになっているそうです。製造業から医療サービスにその雇用の中心が移り変わってしまったということですね。医療の世界はともすると、財政難のA級戦犯と解釈される向きもありますが、雇用の受け皿としての役割も果たしている事を考えると、そう悪い事ばかりではないのではないかな思います。病院関係者曰く、医療サービスを担っている人材は、一人一人が重要な仕事を担っているのだという自覚も大きく、他の職種と比べて低い給料であったとしても、離職率は格段に低いそうです。ちなみに米国の大きな病院では、すべての医療のステップが分割モジュール化されて、ある人は採血ばっかり一日中しているとか、ある人は患者さんの搬送ばかりやっているとか（これは腕っぷしの強そうな、マッチョなお兄さんが多かったように思います）、とっても細分化されているわけですね。さて、１９６０年代には雇用の花形であったGM,フォード,GEなどの製造業が、２０１０年にはウォルマートやマクドナルドなどの小売業やサービス業にその座を奪われてしまっているそうです。さらにそのサービス業だって、アマゾンなどのネット系の企業では、究極のコストカットによって社員一人当たりの売り上げを飛躍的に伸ばし、同じ書店のボーダーズという手売りの業者と比較するとおよそ十倍もの開きができてしまっているそうです。これでは小売業も限られた企業にさらわれていってしまうわけですね。日本でも最近は、主要都市の駅前の店舗のラインナップを眺めてみると、いわゆる大手チェーン店が牛耳っており、まさしくどこの都市も、金太郎飴状態だなあと感じることが多くなっています。特にこの話題にオチはないのですが、成るほどな、フーンということです。個性的な町づくりは、待っていてもやって来ないのかなと・・・。

縦貫道の周辺に霧がかかっている景色を撮ろうとしたのですが・・・

１０月３日　木曜日　朝から雨

かなり日没後は冷え込んできました。ただ朝方の雨は秋雨というには短時間でザーザー降っていましたが。

夕方にラジオで耳にしました。一万人を割り込んだ、何が？夕張市の人口が。昭和の中頃には１０万人を超える人口を誇り、炭坑で栄えた街がわずか３０年あまりの間に急速に人口を減じ、今や１万人を割り込んだそうです。しかも高齢者の人口比率は実に４５％ということです。普通こういう条件の下で、新たに移り住んでいこうという若い人は、そう多くないであろうということは想像に難くないと思います。海の向こうのアメリカでも、自動車産業で栄華を誇ったデトロイト市が破綻したというニュースも数ヶ月前に耳にしたように思います。世間では消費増税やら補正予算やら騒がしいのですが、こういったニュースを目にすると、問題は容易に解決しないものを含んでいるなあと・・・。日本の隅々にまで経済効果が波及するように・・というアナウンスメントを聞いても、即座に成る程有り難う、とはなりにくいです。やっぱりこのままグローバリズム礼賛でどんどん突き進んでいくのが良いのか、一旦立ち止まってソリッドな福祉国家を形作ることを優先していくのかの分水嶺にいま我々はいるのではないのかなと思います。数年前にニュース番組ではキャスターさんの肩越しに、現在の日本の借金総額は・・などといってグルグル回り続ける数字の表示をよく見たと思うのですが、最近そういうお話はとんと耳にしなくなったなあと思います。増税する一方で、経済を下支えする財政出動が必要なことは理解できるのですけれど、ちょっと無駄遣い撲滅を忘れ過ぎなんでないの？！とかいう気がした今日この頃です。

インフルエンザウイルスの季節がやってきます。ワクチンの効果には諸説あるのですが、ことしもご希望の方に接種していこうと思います。ところでパピローマウイルスワクチンのその後の議論はどうなっているのでしょうか・・・。

１０月１日　火曜日　晴れ

１０何年ぶりかの１０月の夏日だそうで、今日も結構気温が上がりました。夜のNHK京都放送をみていると、なにやら見たことのある景色が写ってました。「丹後半島どこまでいっても２００円」というテロップが・・・。そうですこの地域の重要な公共交通機関である丹海バスの運賃体系が大きく変わるというニュースなのでした。運行距離に比例してどんどん上がっていく運賃が、一律上限２００円（区間内）となるそうなのです。それだけでも大きな変化なのですけれど、毎日の通勤や通学に使用している人たちにとって、そのメリットたるや非常に大きなものになるのでしょうね。試行期間のデータでは大幅に安くすることで、利用者が倍以上に増えたということだそうです。これが契機になってバスの経営が安定するようになれば良いなと思う今日のニュースでした。そういえばかつて勤務していた病院では、待ち合いの患者さんから時々、帰りのバスの時間が・・・というお願いを聞くことが結構ありました。都会では、患者さんの帰る時間まで考慮に入れて外来をするなんてことはあり得ないと思うのですが、この地域ではおじいちゃんおばあちゃんの通院経路をお聞きして、バスの時刻表を見てみると、う〜んしょうがないな、と思ってしまうわけです。その時間を逃すともう夕方の５時くらいまで便がなかったり、な〜んにもない（？）中継地点で数時間待ちになってしまったり。もうそれは十分に同情の余地ありみたいな感じでした。しかし、そんなことに気づいたのも、こちらに赴任してから３年以上も経ってからなのでした。やっぱり医者は複眼的な視点をもって患者さんと接しないとダメですねえ・・・。

昨日のプロフェッショナル仕事の流儀？（だったかな）、に福井大学救急部教授の林先生が出ておられました。最近就任される医学部教授の先生って、完全にかつてのイメージと違う方が多いですね。ありきたりな言い方ですけれど、気さくで、部下の先生とも垣根が低くて、直接自分の臨床を見せて指導するっていうやり方なのです。かつての教授は、黙して語らず、技術は傍から見て盗むべし・・みたいな。たぶん数年後には日本の医師のレベルは相当上がっているものと思います。

９月２７日　金曜日

朝夕はかなり肌寒い気温になってきました。秋晴れのすがすがしい朝に、外へ出て深呼吸すると肺の隅々にきれいな空気が行き渡るような気がして良いものです。朝の運動を日課にされている方々にも、とても心地よい季節なのではないでしょうか。英語ではcrisp airなどと表現されるこの季節、パキパキに澄んだきれいな空気、とでも訳すのでしょうか。アメリカのスーパーではリンゴの種類が多くて、陳列棚にてんこもりなのですが、なかでもhoney crispという種類が人気でした。日本の（おそらく）fujiというやや大きい種類も、その隣に必ず並んでいたことを思い出します。皆さんリンゴ好きなのか秋の行事にはリンゴ狩りが欠かせないようです。郊外にでかけるとちょうどハロウィーンのデコレーションを施した農園があったり、クリスマスに向かって楽しい季節でした。医院の周りの田んぼもすっかりと刈り取られ、鰯雲の空にカラスやスズメがチュンチュンと鳴いています。四季があるというのは良いものですね・・。

一日の気温差が大きくなってきました。皆様体調に気をつけて御過ごし下さい。

９月１９日　木曜日　晴れ

都合あって午後は休診を頂いておりました。また明日から予定どおり頑張ります。さてこの間の週末は大変な天気が日本列島を襲いました。災害に遭われた方々には本当にお気の毒で、一刻も早い回復を御祈り致します。３１１の震災以降、特に自然の猛威が強くなっているような気がします。ゲリラ豪雨や猛暑など、穏やかな気候の日本列島は少しづつ変貌しているのでしょうか。四方を海に囲まれ、豊な里山を懐に抱き、色彩の美しい四季を有する日本は、その自然の有り難さを享受するとともに、自然の厳しさも理解した上で共生していかねばならないのだと思います。ニュースでは相変わらず、オリンピック誘致成功に引っ張られるかたちでの景気上昇の話題がとりあげられています。何千億の費用で臨海地区にたくさんの建物がこれから作られていくのでしょう。眼を見張るような街が新しい東京を作っていくことになるらしいですが、やや不安を感じる方がたもおられるのではないかと思います。地震大国日本であることに変わりはないわけですし、東京タワーのエレベーターのワイヤが切れたという事故などを耳にするにつけても、テクノロジーの発展にわき上がる一方で、どこか冷静になる眼を持つべきなのかなと個人的には考えています。外科医としてのあるいは医師としての性なのか、どうも最悪の事態（もしも・・・になったらどうする？）という思考回路が小生の頭から離れないようです。いつも陰気な話でスミマセン。ほんと反省しています（でもそう思ってしまうのだからしょうがない・・・あ、反省してませんね、この物言いは）。

地下を時速５００キロではしる乗り物にはあまり乗りたくないなあと思ってしまうのは時代遅れの人間の戯言と聞き流して下さい・・・。アンチ「より高く、より速く、より大きく」人間の私です。

９月１３日　金曜日

ほんとに一週間過ぎるの早いです。うらの田んぼの稲刈りはまだのようです。今日あたりかな・・・。昨日の夜は医療センターで症例検討会がありました。スズメバチの演題、由良診療所の先生も仰っていましたが、今年は蜂刺症の患者さんが多かったです。発表症例は１０カ所近い刺し傷を受けられた患者さんが重症化したというもの。たかが蜂と侮る事なかれ。

そうそう、昨日往診で訪ねたおうちでは、いつもお世話をしておられるご主人が居間でうたたね。そっと上がらせていただきそのまま奥様の診察に。帰る時にもまだzzzzz…….でしたので、起こさぬようにそのまま御暇いたしました。お疲れなのでしょう。気温は高かったのですが、この辺りのお家は、風通しのよいお宅が多いので、湿度さえなければたちまちうたた寝日和の一日となるのでしょうね。帰り道ではいつのまにかすっかり刈り取られた後の田んぼを見ながら、何となく平和な一日でありました。

今日の診察中の会話「前回の東京オリンピックはちょうど３０過ぎだったんだ。先生は？」「生まれる前でした。」「え〜そうか。」「７年後のオリンピックまで元気でおれるかなあ・・・」

結構オリンピックを見るまで頑張ろうって仰る患者さんが多いことに気づきました。そういう効果もあったのか・・。

９月１２日　木曜日

昨日もこうして文字を書いているのにどうして思い出さなかったのだろう。「９月１１日」米国同時多発テロと呼ばれる事件のことを。まさにWTCビルが倒壊していくのを、CNNのライブを見ていたのは、ちょうど京都の某病院で当直業務についていた夜のことである。救急患者の途切れた時間に、ごく短時間でシャワーをすませて手術衣（パジャマがわりに着るものです）に着替え、苦いだけのインスタントコーヒーをすすりながら。当時私は博士論文の仕上げに毎日当直の日にも原稿を持ち込んで作業をしていたのだが、その日ばかりは一晩中テレビに眼が釘付けとなったことを覚えている。アメリカへの留学を翌年４月に控えていたこともあり、いったいこの先どうなるのだろうと思ったものである。あれから１２年、９月１１日という日付を打ち込みながら、何も考えていなかった自身の忘れっぽさに驚いた。空港でのセキュリティーチェックに長蛇の列ができたことや、米国への入国審査に日本人もフィンガープリントと顔写真の撮影を強制されることになったのも、９１１がきっかけである。中東アラブの人々はいわれなき偏見や差別を経験した忌むべき事件である。喉元過ぎれば熱さを忘る。東京五輪が決定し、世は経済効果何百億円だとか、絆とか協力とか浮かれているが、忘れてはいけないのだ。今もプレハブ小屋に住まわざるを得ない人々や、来る日も来る日も線量計測を行うためだけに魚を捕り続けなくてはいけない漁師さんたちがいることや、今もなお見るも無惨な「建屋」にぶら下がりつづける千本以上の放射性物質を含んだ燃料棒がある４号機のことなどを。お祭り気分に水を差すつもりはないが、景気回復と・スポーツと・復興とは根底的には別個の問題なのである。

一つのことが起こると前のことが忘れ去られ、君もこうしろよという同調圧力がかかりやすい国ニッポン。陰気な投稿でスミマセン・・・

９月１１日　水曜日　晴れ　暑い

昨日は前勤務地でご一緒していた先生が久しぶりに丹後に来られたので、その御講演を聴いてきました。糖尿病に関する話題でしたが、これがまさに眼からウロコの内容だったのです。糖尿病とは、ご存知のように血糖値が高くなる病気なのですが、それが何故いけないのか？旨く説明できる方はあまりおられないのではないでしょうか。おしっこにアリがたかってくるから？いえいえ、そんな筈はありませんよね。血糖値の上昇は動脈の損傷をもたらし、色々な臓器障害を起こすからなのです。細小血管障害として知られる代表はいわゆる糖尿病性網膜症。腎臓や眼や神経がおかされるということは聞かれたことがあるかと思います。最近よくいわれているのは大血管障害、つまり心臓発作や脳卒中など、一度生ずるとたちまち生命に危険を及ぼす合併症の方ですね。さて、彼の講演内容に戻りますが、一枚目のスライドに私は唸ったわけです。「糖尿病を治療する際のゴールとは何か？」答えは何だと思われますか？血糖値を下げること？ブーッ。「血管障害、特に大血管への障害を最小限に抑えて、患者さんの生命予後を時間的、質的に健常者と同じ程度にすることである」ということなのです。もちろん、そんなことは自分としては理解していたつもりではありますが、やはりはっきりと言葉にして意識するということが大事だなあと思いました。すなわち、血糖値を下げるということは、その目標を達成するための手段に過ぎないわけです。もちろん、患者さんの年齢や背景にも考慮して、その治療の度合いを設定してあげなくてはいけません。当然４０歳代の、あと３０年以上健康に過ごしてもらわないといけない患者さんと、８０歳代の患者さんではそのアプローチは違って当たり前なわけですね（あ、８０歳代だからいい加減で良い、と言いたいのではありません）。ともすると日常診療では、ヘモグロビンA1cが0.5下がったとか上がったとかで一喜一憂しておわり・・・となりがちなわけですが、その終着点を常に頭の片隅に置きながら治療に当たらなくてはなりません。ちなみに最近の欧米での臨床試験では、血糖値の厳格コントロール群は必ずしもそうでない群に比べて、予後が改善していない（どころか悪いものもあったりする）というデータが出されています。だから血糖は下げなくても良い、というのは極論に過ぎますが、目的を誤って数値にばかりこだわってはいけないというメッセージに我々は素直に耳を傾けるべきだと感じました。いろんな場面でこの教訓は生かされます。木を見て森を見ず、鹿を追うものは山を見ず、小利大損・・。

新境地を開拓しようと挑戦中。寝落ち寸前ですが・・・

９月８日　日曜日　雨
あれほど続いた猛暑、好天は一転してこのところ雨ばかりです。周囲の田圃はまだほとんど稲刈りは行われておらず、稲穂も斜めに倒されています。「晴れたら今すぐにでもやりたいのだが・・・」と語っておられた患者さんの言葉が印象的でした。毎日恨めしい気持ちで空を眺めておられるのでしょうね。一日も早く満点の秋空がやってくることを祈ります。さて、新米続報ですが・・・期待どおり冷やご飯になってもその味は抜群でした。というか、冷たくなってよけいにその味が際立つっていう感じです。てかてかに光った一粒一粒のお米がそれぞれに独立して、どうですかって訴えかけてくるようでした（すこし大げさですが）。やはり農家の方の自慢の作品だけのことがあります。ということで、今日新たに頂いたものもまた楽しみです。天高く・・何とやらですが、小生の腹囲も少なからず要注意の状態になってきました。まあこれだけの品質があれば、関税交渉にも海外からのお米にも負ける筈などない、とは思うのですが、上質の新米の流通は一流料亭には流れていくものの、都市部の皆さんのお口にはあまり入っていかないという話もあるとか・・・。ここは何とか知恵を絞らないといけませんね。欧米諸国は軒並み食糧自給率は１００％以上なのですが、日本はというとほとんど最下位層に甘んじていると聞きます。GM（いわゆる遺伝子組み換え）作物で大量生産された食糧と、小規模手作りの農家の生産する商品とを考えた時に、専門家が危惧する農業の衰退が現実化するのは想像に難くありません。遺伝子組み換えというと、その第一世代では、食物の種子の遺伝子に除草剤や抗生物質の耐性遺伝子を組み込んでおき、生産途中にその薬剤を大量に使用して、種子だけを存続できるような状態にしておくものであったそうですが、最近は味や外観に色付けするような第三世代と呼ばれるものまで出てきていると聞きます（Wikipediaより）。そのような種子はいわずと知れたモ○サ○ト社が寡占しているのですが、一旦除草剤が大量散布された地にはその後数代はおそらく普通の種子は育たないでしょうから、同社の懐はますます潤っていく訳ですね。何よりもGMの種子は一代限りのF1種がほとんどでしょうから、作物から種子を採取することはできないのです。う〜む、うまいことやってはりますな。伝え聞くところによるとEU諸国では今後こういった種子は使用しない方向で、と決める国が続々と出ているとか。日本の行く末やいかに・・・

とうとう決まったようですね。これで若い選手の練習にも力が入ることでしょう。７年後には平和で安全で豊かなくらしの東京、日本になっているように努力せねばなりません。最初は、この予算直接復興に使ったらどうかなって思っていたのですが、「everything? is under control」って全世界に向けて宣言した以上、もう一歩も後には引けない訳で、この東京圧力で東北・福島の立て直しに拍車がかかれば良いではないですかっていう、安倍総理の高等戦術だったのかもって思ったりもします。でも７年後っていったい自分はいくつになっているのだろう・・・・

９月３日　火曜日　雨

今日は医大GPという催しの一環で、学生さんたちが地域医療を学びにやって来られました。マメな院長ならば、みんなそろって写真の一枚でもとるものなのでしょうが、そんなことを私に期待されても困ります！職員の皆さんにいただいた誕生日のケーキすら、何を記録することもなくザクッとメスを・・いやいやナイフを入れてしまい、そのことに気づいたのはすっかり平らげてしまった後のことなのですから。ま、それはよしとして、来られた学生さんたちに有意義な一日を提供できたかどうかはよくわかりませんが、まあ何かしら感じ取って頂いたのではないかと思います。頑張ってくださいね。一緒に往診をしながら考えたのですが、地域医療、とりわけ在宅医療の現場では色々なロールプレイヤーさん達がいて成り立っているわけです。昨今地域包括支援センターなるものが各地に作られており、その職員さんたちがまさに中心となって各々の患者さんたちのケアをプラニングしていくのです。われわれ主治医もその中の一員として振る舞わねばなりません。少しのことがきっかけで容易に重症化する患者さんたちは、常に基幹病院への入院と在宅の生活を行ったり来たりする可能性もあるので、その病院の先生方との橋渡し的な役割も重要な役目であると考えています。ヘルパーさんや訪問看護さんは我々よりもより密接に患者さんと日々接しておられますから、患者さんの声はそちらからの情報がメインとなります。一方で基幹病院の先生方の意見や考え方は、我々が患者さんたちにフィードバックする役割を担うことになります。そこで時々感じることなのですが、「末端ほど情報や議論はホットになり易い」ということです。情報交換をしなければならない二者が存在した時に、直接意見交換ができれば良いのですが、一定距離を介在する場合には、それぞれの端っこの方でそれぞれの意見が熱くなってしまうことってあると思うのです。なので、我々の役目としてはお互いの中心的な部分で双方の意見を集約して、伝達する役割を果たすことが重要なのではないかなと。小学校の理科の時間に教わったと思うのですけれど、ろうそくの炎には三層構造があり、最も内側から炎心、内炎、外炎と呼ばれ、酸素の供給を最も受け易い外炎は一番温度が高くホットになる、というのに似てるなと思いました。そう、末端に成るほど熱くなり易いのです。今イチわかりにくいたとえでしょうかね（ポリポリ）。

さて、新米を頂きました。通常量のお水で炊くとみずみずしいためかやや柔らかめになりました。テカテカで美しく、香りが全然違います。もちろん味は言うまでもありませんでした。冷やご飯になってからの味もまた楽しみです・・・。

ところで・・・「実るほど頭を垂れる稲穂かな」「おごれる平家は久しからず」故事ことわざってよく言ったものですね。